埼玉県上尾市の内科・呼吸器科、榎本医院です。在宅医療、訪問診療、小児科、予防接種も対応しております。駐車場17台完備

〒362-0067
埼玉県上尾市中分1-28-7
048-725-1651
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上尾市 榎本医院 概要

院 長
榎本 哲
資 格
内科認定医 医学博士
診 療
科 目
内科・呼吸器内科・小児科
訪問診療(在宅医療)
住所
埼玉県上尾市中分1-28-7
TEL
048-725-1651


心房細動

心房細動は、心房が1分間に450~600回の頻度で不規則に興奮し、その興奮波が房室結節へ無秩序に伝わるために、心室興奮が確実に不規則になる不整脈です。心房細動が絶対性不整脈といわれるゆえんです。房室結節の伝導がよければ心室応答数は多くなり不規則な頻拍になります。そのため心房細動が始まる時に、患者さんは強い動悸と胸部違和感を自覚します。症状の源は脈拍の不規則性と頻脈です。
心房細動は、期外収縮に次いで起こりやすい頻脈性不整脈で、高齢になるほどその頻度は増します。何らかの原因で心房細動が生じても原因を除去すると心房細動にならない一過性心房細動、自然に止まって反復する発作性心房細動(おおむね7日以内)、電気ショックあるいは抗不整脈薬で元の洞調律にもどる持続性心房細動(7日以上1年以内持続)、電気ショックや抗不整脈薬で洞調律にもどらない永続性心房細動とに分けられます。持続性心房細動の一部と永続性心房細動を合わせて慢性心房細動といいます。心房細動の最大の合併症が脳梗塞(脳塞栓症)です。

心房細動の原因

心房細動は、僧帽弁などの心臓弁膜症、高血圧性心疾患、虚血性心疾患、拡張型心筋症や肥大型心筋症などの心筋疾患があって心房に負荷がかかっている場合のほか、呼吸器疾患、甲状腺疾患などに合併しますが、基礎疾患のない患者さんにも起こります。
高血圧を含めた基礎疾患がなく、明らかな原疾患が確認できない心房細動を孤立性心房細動といいます。心房細動の2~15%が基礎疾患のない孤立性心房細動といわれています。
孤立性心房細動も一過性心房細動として発症し、次第に心房細動を繰り返すようになって、慢性心房細動へ移行します。しかし、基礎疾患のある心房細動とは異なり、脳梗塞の合併は少ないようです。
心房細動を起こすのは、心房内を不規則に興奮が旋回するリエントリー(回帰興奮および回帰収縮)と考えられていますが、多くの心房細動は肺静脈を起源とした期外収縮が引き金になって生じることが明らかになりました。また、肺静脈内の頻拍が左心房内へ伝わり、心房細動になることもあるようです。

心房細動の症状

発作性頻拍と同じように心房細動が新たに始まる時には、突然始まる動悸として自覚されることが多いようです。胸がもやもやする、胸が躍るようだ、あるいは胸が痛い、めまいがする、というように感じることもあります。
発作性心房細動を繰り返す時は、症状は強いのが一般的です。意識はあり、動けるのですが、不安感、不快感から仕事が手につかないことがあり、集中できないこともあります。致死的な不整脈ではありませんが、発作時の生活の質(QOL)は低下します。
治療をしない場合や、治療に抵抗性の心房細動では、次第に心房細動になっている時間が長くなり、そのうちに、いつも心房細動を起こしている状態になります。ここまでに至る期間には個人差がありますが、心房細動は一過性から発作性を経て持続性になり、最後に永続性になります。

心房細動の検査と診断

脈をとり、心音を聞いて心房細動を疑うことはできますが、確実ではありません。正確な診断には心電図が必要になります。また、基礎疾患の有無や心機能を把握するために、甲状腺機能試験を含めた血液生化学検査、心エコー検査、12誘導心電図、胸部X線検査なども行われることもあります。心房細動の病型をみるには、24時間ホルター心電計を装着する場合があります。

心房細動の合併症

心房細動は明確な自覚症状がない場合もあり比較的軽度な不整脈と判断されがちですが、心房細動が持続すると心房内に血液の流れがよどみ、血栓ができやすくなります。特に左房でできた血栓が脳にとび脳の主要な血管が閉塞されると脳塞栓症、脳梗塞を引き起こしてしまいます。有名な野球人がこの病気になり、広く世間に認識されてきました。心房細動をそのまま放置した場合、5%の患者さんが脳梗塞になることが知られています。脳梗塞側からみると脳梗塞の約30%が心房細動による脳塞栓といわれています。48時間以内の心房細動の持続では、脳塞栓症のリスクは少ないと考えられています。
発作性心房細動も慢性心房細動も脳梗塞をおこすリスクは変わらないと考えられています。この不整脈自体は致死的な不整脈ではありませんが、脳梗塞になると、大きな梗塞巣を作ることが多く、重大な後遺症を残し、死に至るケースもあります。予防が重要になってくる所以です。

心房細動の治療

頻脈の脈拍数を抑えると、自覚症状が消えることがあります。そのためには房室結節の伝導を抑えればよいのです。
心房細動の心拍数を減らして自覚症状の軽減を急ぐ時には、ジギタリスやカルシウムチャネル遮断薬のベラパミル(ワソラン)を点滴静脈注射します。経口薬としてはジゴキシン、ベラパミル(ワソラン)、ジルチアゼム(ヘルベッサー)のほかにβ遮断薬も使われます。心拍数をコントロールすることで、心不全の予防にもなります。
レートコントロール:
心房細動をそのままにして心拍数だけをコントロールし、脳梗塞予防のための抗凝固療法を併用する治療法を、レートコントロール療法といいます。
リズムコントロール:
心房細動を除細動して元の洞調律を維持する治療法を、リズムコントロール療法といいます。

心房細動の除細動には電気ショックや、抗不整脈薬の静注または経口投与が行われます。それほど緊急性がない時には、基本的に抗不整脈薬で除細動します。除細動を急ぐ時には抗不整脈薬の静注を選択し、そのほかの場合は経口薬を投与します。電気ショックは心機能が低下している場合、薬剤が効かない場合など、緊急性がある時に選択されます。

レートコントロールとリズムコントロールのどちらを採用するのかについて、欧米でいくつかの治験結果が報告されていて、それらではいずれの治験でも、脳塞栓症予防に対して、レートコントロールはリズムコントロールに勝るとも、劣るものではないことが示されました。CHADS2スコアを提唱したAHA/ACC/ESCガイドラインでは、レートコントロールが優先されるべき治療法としています。しかし日本で行われ、2009年に発表されたJ-RHYTHM試験の結果では、生命予後と合併症の発生については、レートコントロール群とリズムコントロール群では差が見られず、QOLについてはリズムコントロールのほうが優れていました。比較的若い世代の発作性心房細動や持続性心房細動では、抗凝固療法など一定の条件下で、除細動をすること、と洞調律維持を試みることを妨げるものではないと考えられます。

薬物による治療法
リズムコントロールとして、心房細動に使える抗不整脈薬は多数ありますが、除細動にはクラスⅠ群薬(ナトリウムチャネル遮断薬)、特にⅠc群(フレカイニド、ピルジカイニド、プロパフェノン)が有効です。最近では、pill-in-the-pocketと言って、発作時にこうしたⅠc群薬を、単回投与する方法がよく用いられています。
除細動をしたあとの洞調律維持には、カリウムチャネル遮断薬もナトリウムチャネル遮断薬も使えます。除細動に際して、特に2日以上持続する心房細動では、除細動前から抗凝固薬(ワーファリン)を投与して脳梗塞を予防し、その管理下で除細動を選択します。実際に合併症のない発作性心房細動の洞調律維持では、ピルジカイニド(サンリズム)、シベンゾリン(シベノール)、プロパフェノン(プロノン)、ジソピラミド(リスモダン)、フレカイニド(タンボコール)などが選択されます。
心疾患(心肥大、心不全、虚血性心疾患など)を合併している患者さんの洞調律維持には、アプリンジン(アスペノン)、ペプリジル(ペプリコール)などが日本循環器学会のガイドラインには記載されています。こうした合併症を持った心房細動の治療は、ほとんどの場合病院にご紹介して、循環器専門医の管理下で行われることになります。レートコントロールでは、房室伝道を抑制する薬剤、β遮断薬(メインテート、アーチスト)、Ca拮抗薬(ワソラン、ヘルベッサー)、ジギタリスなどが使用されます。

心房細動の重大な合併症である脳梗塞の予防では、CHADS2(心不全1点、高血圧症1点、年齢75以上1点、糖尿病1点、脳梗塞/TIAの既往症2点)スコアで合計1点以上のリスクがある患者さんにはワーファリンによる抗凝固療法が必要と考えられています。
脳梗塞の予防には、抗血小板薬よりも抗凝固薬のワーファリンのほうが有効であることが明らかになっています。ワーファリンの投与量は、国際標準化されたプロトロンビン時間(PT-INR)を測定しながら、その服用する量を決めます。日本人の場合、PT-INRは70歳未満では2・0~3・0に、70歳以上では1・6~2・6に調節することがすすめられています。

薬物以外の治療法
多くの心房細動は、肺静脈を起源とした期外収縮が引き金になって生じる場合や、肺静脈内の頻拍が左心房内へ伝わって生じるようです。このような観点から最近専門施設では、肺静脈と左心房の間の電気的興奮を離断することによって心房細動を根治させるカテーテルアブレーションが行われるようになっています。成功率は50~75%といわれています。カテーテルアブレーションの適応基準は、まだはっきりガイドラインなどには記載されていませんが、症状が強く、薬剤によってコントロールが困難な場合などは考慮される治療法と考えられています。

心房細動の注意点

動悸や胸部の違和感などの症状が強い場合には、医療機関を受診すべきです。一方、症状はほとんどなく、脈の乱れだけが気になる場合がありますが、心房細動であれば将来起こりやすい脳塞栓症、脳梗塞の予防が必要になるため、正確な不整脈の診断をしてもらうことが必要です。
生活上の注意は、期外収縮や他の不整脈と同様に、酒の飲み過ぎ、睡眠不足、過労、ストレスなどを避けることです。



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